Keine Angst vor der Pflegebegutachtung

Tipps für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst

Sabine hält einen Brief des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in ihren Händen: der Termin zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit ihrer Mutter steht fest.

Sabine`s Mutter hat nach einem Schlaganfall körperlich sehr abgebaut und ist nicht mehr in der Lage, sich selbst zu versorgen. Eine Bekannte hatte Sabine dazu geraten, eine Pflegestufe bei der Pflegekasse zu beantragen, um finanzielle Unterstützung und weitere Leistungen zu erhalten.

Nachdem Sie einen Antrag bei der zuständigen Kasse eingereicht hatte, wurde ihr mitgeteilt, dass der Medizinische Dienst einen Termin mit ihr vereinbaren wird, in dem ein Gutachter prüft, ob eine Pflegebedürftigkeit bei Sabine`s Mutter vorliegt, und wenn ja, in welche der drei Pflegestufen sie einzuordnen ist.

Für viele Betroffene ist der Termin einer Pflegebegutachtung eine nervliche Belastung

Nun rückt der Tag der Begutachtung immer näher und sowohl Sabine, als auch ihre Mutter sind sehr nervös: Was wird der Gutachter alles wissen wollen? Wie sollen wir uns am besten verhalten? Welche Unterlagen sollten bereit liegen?

Eine solche Begutachtung kann sehr nervenaufreibend für die Beteiligten sein und so manch einer fühlt sich wie in einer Prüfungssituation. Da kommt eine fremde Person ins Haus und stellt sehr private – teilweise auch unangenehme – Fragen, über die man noch nicht mal mit der Nachbarin reden würde. Nicht selten klappt es dann mit der Pflegestufe nicht, weil die Beteiligten Angst haben, etwas falsch zu machen oder zu sagen oder sich vielleicht davor schämen, zu zeigen, wie hilfsbedürftig sie tatsächlich sind.

Aus diesem Grund möchte ich Ihnen in diesem Artikel erklären, wie eine solche Begutachtung abläuft und was generell zu beachten ist. Danach sehen Sie einer zukünftigen Begutachtung hoffentlich etwas gelassener entgegen.

Was genau wird eigentlich begutachtet?

Während der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst prüft der Gutachter anhand von bestimmten Kriterien, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Aufgrund der im Gesetz vorgenommenen Definition ist eine Person dann als pflegebedürftig anzusehen, wenn eine Krankheit oder Behinderung in Form einer Funktionsstörung des

  • Stütz- und Bewegungsapparats
  • der inneren Organe
  • der Sinnesorgane
  • oder Störungen des zentralen Nervensystems vorliegt.

Aus diesem Grund ist es sinnvoll, schriftliche Diagnosen vom Arzt bzw. aktuelle Krankenhausentlassberichte und Medikamentenpläne aufzubewahren und dem Gutachter vorzulegen. So kann er sofort erkennen, welche Beeinträchtigungen vorliegen.

Damit es sich um Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzestextes handelt, muss darüber hinaus diese Beeinträchtigung einen erhöhten Hilfebedarf durch eine andere Person nach sich ziehen und dieser Hilfebedarf muss für voraussichtlich mindestens sechs Monate vorliegen.

In diesem Zusammenhang wird vom Gutachter der Hilfebedarf berücksichtigt, der im Rahmen

  • der Körperpflege
  • der Ernährung
  • der Mobilität
  • und der Hauswirtschaft gewöhnlich und regelmäßig anfällt.

Hier empfiehlt es sich in Vorbereitung auf den Begutachtungstermin ein Pflegetagebuch zu führen, in dem über einen Zeitraum von 2 Wochen alle Tätigkeiten, bei denen der Pflegebedürftige Hilfe benötigt, dokumentiert werden.

Liegen die oben genannten Kriterien im geforderten Maße vor, prüft der Gutachter darüber hinaus, wie schwerwiegend die Pflegebedürftigkeit ist, um eine Einstufung in eine der drei Pflegestufen vorzunehmen.

Hier ist zu beachten, dass nicht die Schwere der Erkrankung(en) ausschlaggebend für die Einstufung ist, sondern einzig und allein inwieweit die Erkrankung(en) Auswirkungen auf die Verrichtungen des alltäglichen Lebens haben.

Wie kann ich mich auf den Begutachtungstermin vorbereiten?

Nun wissen wir, was vom Gutachter geprüft wird und können uns entsprechend vorbereiten. Wie bereits oben erwähnt, sollten Sie ärztliche Diagnosen, sowie den aktuellen Medikamentenplan bereitliegen haben.

Um den Hilfebedarf besser einschätzen zu können, empfiehlt es sich zudem ein Pflegetagebuch als Vorbereitung auf die Begutachtung zu führen.

Außerdem ist es wichtig, dass der Gutachter den Pflegebedürftigen in seiner gewohnten, alltäglichen Umgebung sieht. Der Pflegebedürftige muss nicht für den Termin herausgeputzt werden und Hilfsmittel, die zur Pflege benötigt werden, sollten auch nicht extra weggeräumt werden. Der Gutachter sollte sich einen möglichst ungeschönten Blick vom Alltag des Pflegebedürftigen machen können, um den tatsächlichen Hilfebedarf feststellen zu können.

Für eine optimale Vorbereitung ist es zudem hilfreich, wenn man ungefähr weiß, wie solch eine Begutachtung abläuft. Da es sich um ein standardisiertes Verfahren handelt, werde ich Ihnen im Folgenden den groben Ablauf einer Begutachtung erklären.

Wie läuft die Begutachtung ab?

Eine Begutachtung läuft immer nach den gleichen Richtlinien ab und lässt sich demnach in drei Abschnitte unterteilen:

1. Die Erhebung: der Gutachter stellt Fragen zur derzeitigen Versorgungs- und Betreuungssituation und zur pflegebegründeten Vorgeschichte und nimmt ärztliche Diagnosen auf

2. Die Wertung: der Gutachter bewertet den Hilfebedarf auf Grundlage der erhobenen Befunde

3. Der empfehlende Abschnitt: der Gutachter stellt den Umfang der Pflegebedürftigkeit fest und gibt Empfehlungen hinsichtlich der erforderlichen Leistungen ab

Schauen wir uns die einzelnen Abschnitte im Folgenden einmal genauer an:

Die Erhebung

Es klingelt. Sabine öffnet die Tür. „Guten Tag, mein Name ist Frank Schmitz. Ich komme vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Ich bin hier, um zu prüfen ob bei der Frau Meier eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.“ „Ja genau, das ist meine Mutter“, antwortet Sabine und bittet den Gutachter hinein. Sabine`s Mutter befindet sich im Wohnzimmer in ihrem Pflegebett. Herr Schmitz begrüßt Sabine`s Mutter und stellt sich ihr auch noch mal kurz vor. Dann gleicht er ihre Personalien ab. „Frau Meier, vielleicht beginnen wir damit, dass Sie mir kurz erzählen, was der Grund für die Antragstellung ist und wie Sie zur Zeit versorgt bzw. betreut werden“.  Sabine`s Mutter beginnt von ihrem Schlaganfall zu erzählen. Da sie seitdem an Wortfindungsstörungen leidet, unterstützt Sabine sie bei der Schilderung der derzeitigen Situation….

So oder zumindest so ähnlich beginnt die Begutachtung durch den MdK. In der ersten Phase des Gesprächs möchte sich der Gutachter ein Bild von der derzeitigen Versorgungs- und Betreuungssituation machen und fragt beispielsweise nach bestehenden Erkrankungen, Behinderungen oder sonstigen Einschränkungen, der ärztlich-medikamentösen Versorgung, nach verordneten Heilmitteln (z.B. Ergotherapie) und bereits vorhandenen Hilfsmitteln (z.B. Pflegebett, Toilettenstuhl, etc.)

Außerdem wird meist die Pflegeperson (im o.g. Beispiel wäre dies Sabine) gebeten, den wöchentlichen Stundenumfang einzuschätzen, in dem sie ihre Mutter pflegt oder betreut.

Tipp
Vielen Betroffenen ist es unangenehm im Beisein des Gutachters über Dinge, wie zum Beispiel einer bestehenden Inkontinenz oder Demenzerkrankung zu reden. Aber um den kompletten Hilfebedarf erfassen zu können, ist es sehr wichtig, dass sämtliche Pflegeprobleme und deren Auswirkungen zur Sprache kommen. Um den Betroffenen nicht bloß zu stellen, bietet es sich an, solche Probleme vorher schon im Pflegetagebuch zu dokumentieren oder dass Sie als Angehöriger unter vier Augen mit dem Gutachter reden, beispielsweise wenn die Wohnsituation in Augenschein genommen wird. Hier haben Sie die Möglichkeit, den Gutachter getrennt von dem Antragsteller über bestehende Pflegeprobleme zu informieren. Darüber hinaus sollten Sie korrigierend eingreifen, wenn falsche Angaben während des Gesprächs gemacht werden.

Im nächsten Teil nimmt der Gutachter die pflegerelevante Vorgeschichte und die vorliegenden Befunde auf:

„So Frau Meier, dann würde ich mir jetzt gerne einmal Ihre Wohnung und insbesondere Ihr Bad anschauen. Vielleicht kann Ihre Tochter mich ja begleiten“… Sabine zeigt dem Gutachter die Wohnung. Dieser achtet vor allem auf Stufen / Treppen, Erreichbarkeit und Ausstattung bzw. Größe des Badezimmers und auf Erschwernisse, wie beispielsweise enge Türrahmen oder Schwellen.

Im Anschluss beginnt der Gutachter die vorliegenden Befunde auszuwerten und zu prüfen. In diesem Zusammenhang schätzt der Gutachter die Auswirkungen der körperlichen Beeinträchtigungen des Antragstellers auf die Aktivitäten in Bezug auf die Verrichtungen des alltäglichen Lebens ein.

Diese Einschätzung erfolgt aufgrund von der Inaugenscheinnahme und einfachen Untersuchungen.

Auf folgende Punkte achtet der Gutachter besonders:

  • Pflege- und Ernährungszustand: hat der Pflegebedürftige beispielsweise dreckige Fingernägel, beschmutzte Kleidung, Untergewicht, etc.), so lässt dies Rückschlüsse auf einen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege und Ernährung zu
  • Orientierung und Gedächtnisleistung: hier wird der Gutachter Fragen in Bezug auf persönliche Daten, Zeiten, aktuelle Ereignisse, sowie Merkaufgaben stellen
  • Mobilität: der Gutachter fordert den Antragsteller oft zu kleinen Übungen auf:

„Okay, Frau Meier, geben Sie mir doch bitte einmal beide Hände und drücken Sie so fest wie möglich zu…“

Anhand dieser Übung kann der Gutachter beispielsweise einschätzen, wie viel Kraft in den Händen vorhanden ist und daraus ableiten, ob Probleme bei der Verrichtung alltäglicher Tätigkeiten bestehen könnten.

Weitere Übungen zu denen der Gutachter den Antragsteller auffordern könnte:

  • den Nacken- und Schürzengriff: Aus dieser Übung lässt sich eine eingeschränkte Beweglichkeit der Arme und Schultern ableiten, was meist einen Hilfebedarf bei der Pflege von Gesicht und Oberkörper nach sich zieht.
  • Der Pinzettengriff: hierbei soll nacheinander der Daumen die Finger derselben Hand berühren. Diese Übung gibt Hinweise auf die Feinmotorik
  • Im Sitzen mit beiden Händen die Füße berühren: Anhand dieser Übung kann der Gutachter einschätzen, ob und in welchem Maße der Antragsteller Hilfe beim Waschen oder Ankleiden des Unterkörpers benötigt
Wichtig!
Manchmal prüfen die Gutachter die Bewegungsfähigkeit ohne dies vorher als Übung anzukündigen. So lassen sie beispielsweise einen Kugelschreiber fallen oder bitten den Antragsteller ihnen irgendeinen Gegenstand zu reichen.

Im Anschluss prüft der Gutachter noch, ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz und somit ein Leistungsanspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen vorliegt. Dies ist zum Beispiel bei einer Demenzerkrankung der Fall.

Die Wertung

Nun geht es für den Gutachter um die Bewertung seiner Befunde. Dabei ist nicht die Schwere der Erkrankung oder der Behinderung der Gradmesser für eine Einstufung, sondern nur deren Auswirkung auf die alltäglichen Verrichtungen.

Der Gutachter ermittelt nun den Zeitaufwand für die Bereiche Grundpflege (Körperpflege, Mobilität, Ernährung) und Hauswirtschaft. Die Ermittlung des Zeitaufwandes ist maßgebend für die Entscheidung ob, und wenn ja, in welche Pflegestufe der Antragsteller eingestuft wird.

Dazu geht der Gutachter einen Katalog mit 21 gesetzlich definierten Verrichtungen (u.a. Hilfebedarf bei der Körperpflege, bei der Darm- und Blasenentleerung, bei der Mobilität, etc.) mit dem Antragsteller und der Pflegeperson durch, um so den Hilfebedarf zu erfassen. Für die zeitliche Bewertung greift der Gutachter meist auf sogenannte Orientierungswerte zurück. Dies sind Durchschnittswerte, die sich auf der Basis von tausenden von Begutachtungen stützen.

Wichtig!
Achten Sie darauf, dass der Gutachter den tatsächlich notwendigen Zeitbedarf dokumentiert und nicht nur die Orientierungswerte. Hier kann das Pflegetagebuch behilflich sein.

„Wie lange benötigen Sie denn morgens, um Ihre Mutter zu waschen und anzukleiden?“, fragt Herr Schmitz Sabine. „Morgens dauert es meistens fast eine Stunde. Da meine Mutter nicht mehr selbstständig gehen kann und zudem auch noch stark übergewichtig ist, muss sie zunächst mit dem Lifter vom Bett in den Rollstuhl gesetzt werden….außerdem müssen wir während der Pflege immer mal wieder pausieren, da meine Mutter nicht mehr so belastbar ist….“

Pflegeerschwerende Faktoren

Einige Faktoren erschweren die Pflege und können daher den Zeitaufwand erhöhen:

  • Kontrakturen
  • Körpergewicht über 80kg
  • Abwehrverhalten
  • Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz
  • Eingeschränkte Belastbarkeit (z.B. durch Atemnot)

Liegt ein oder mehrere dieser Faktoren vor, so muss der Gutachter dies zeitlich berücksichtigen

Der Gutachter wird zudem fragen, ob auch in der Nacht ein Hilfebedarf vorliegt. Dies ist insbesondere für die Kriterien zur Einstufung in die Pflegestufe 3 von Bedeutung

Hauswirtschaftlicher Bedarf

Auch der Hilfebedarf im Bereich der Hauswirtschaft wird ermittelt und bewertet. Dabei werden nur Tätigkeiten berücksichtigt, die sich auf die Versorgung des Pflegebedürftigen selbst beziehen, nicht auf Haushaltsangehörige.

Der Zeitaufwand ist entscheidend für die Einstufung in eine Pflegestufe

Anschließend addiert der Gutachter den zeitlichen Aufwand für die Grundpflege und für die Hauswirtschaft. Diese Angaben bilden für die Pflegekasse die Grundlage für die Entscheidung zur Einstufung oder Ablehnung.

Hier ein Überblick über die Zeitwerte, die erreicht werden müssen, um in eine Pflegestufe eingestuft zu werden:

Pflegestufe 1:

  • der tägliche Hilfebedarf muss mindestens 90 Minuten betragen, dabei müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen
  • mindestens einmal täglich Hilfebedarf für mindestens 2 Verrichtungen bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität

Pflegestufe 2:

  • der tägliche Hilfebedarf muss mindestens 180 Minuten betragen, dabei müssen mindestens 120 Minuten auf die Grundpflege entfallen
  • mindestens dreimal täglich bestehender Hilfebedarf bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität

Pflegestufe 3:

  • der tägliche Hilfebedarf muss mindestens 300 Minuten betragen, dabei müssen mindestens 240 Minuten auf die Grundpflege entfallen
  • täglich rund um die Uhr bestehender Hilfebedarf bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität
  • Hilfebedarf auch nachts

Die Empfehlung

Im letzten Teil der Begutachtung empfiehlt der Gutachter eine Reihe von Maßnahmen, die darauf abzielen, den Prozess der Pflegebedürftigkeit zu unterstützen Dabei nimmt er Bezug auf:

  • die ärztliche Behandlung
  • Rehabilitationsbedürftigkeit
  • Hilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
  • Wohnraumanpassungen

 

„Vielen Dank für das nette Gespräch, Frau Meier. Ich werde das Gutachten sofort an Ihre Pflegekasse weiterleiten und diese werden Sie dann über die Einstufung oder Ablehnung informieren“, verabschiedet sich Herr Schmitz.

Nach zwei Wochen erhält Frau Meier den Bescheid ihrer Pflegekasse: sie wurde in die Pflegestufe 2 eingestuft und kann nun die Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen.

Wichtig!
Lehnt die Pflegekasse Ihren Antrag auf Einstufung ab, so haben Sie die Möglichkeit innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch einzureichen.

Fassen wir noch einmal kurz zusammen, worauf es bei der Begutachtung durch den medizinischen Dienst ankommt:

1. Bereiten Sie sich vor

Führen Sie vorab ein Pflegetagebuch, in dem Sie als Pflegeperson genau dokumentieren, welche Verrichtungen Sie durchführen und wie viel Zeit Sie dafür benötigen.

Legen Sie vorab alle Dokumente, wie Arztberichte, Krankenhausentlassberichte, Medikamentenpläne, Dokumentation des Pflegedienstes, etc. bereit

2. Sorgen Sie dafür, dass sich der Gutachter ein möglichst realistisches Bild vom Pflegebedürftigen und der Versorgungssituation machen kann

Beschönigen Sie nichts! Zeigen Sie, wie der Pflegebedürftige im Alltag lebt und sprechen Sie offen über Probleme und Einschränkungen (z.B. Harninkontinenz, Demenzerkrankung, etc.). Auch sollte sich der Pflegebedürftige sich beispielsweise bei den Übungen zur Bewegungsfähigkeit nicht extra anstrengen, weil er meint, er müsse sich von seiner besten Seite zeigen. Der Gutachter bewertet nicht die Leistungen des Antragstellers, sondern das, was er nicht kann. Es gibt keinen Grund, sich für Beeinträchtigungen zu schämen.

3. Achten Sie darauf, dass der Gutachter alle Verrichtungen, die Sie durchführen mit dem von Ihnen angegebenen Zeitaufwand dokumentiert

Da die Pflegekasse aufgrund von Zeitbemessungen den Pflegeaufwand einschätzt, zählt jede Minute. Achten Sie daher auch darauf, dass der Gutachter etwaige pflegeerschwerende Faktoren dokumentiert

Ich hoffe, dass Sie mithilfe dieser Tipps der Pflegebegutachtung gelassen entgegen sehen.

Welche Erfahrungen haben Sie bei der Pflegebegutachtung gemacht? Haben Sie vielleicht noch weitere Tipps, damit die Begutachtung gelingt? Ich freue mich auf Ihre Kommentare.

Ich wünsche Ihnen alles Gute!

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1 Kommentar zu „Keine Angst vor der Pflegebegutachtung“

  1. Vielen Dank für den interessanten Artikel über Pflegedienst. Ich finde das Thema sehr spannend und habe im Internet auch schon einige gute Seiten gefunden.

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